بررسی حوادث
حادثه چيست و چرا بايد مورد بررسي قرارگيرد؟
واژة "حادثه" را به عنوان يك رويداد پيشبيني نشده تعريف ميشود، كه انجام يك فعاليت را دچار وقفه كرده و ممكن است با جراحت يا خسارت مالي همراه باشد.
دلايل بررسي حادثه در كارگاه موارد ذيل ميباشد:
- بررسي موضوع از نظر حقوقي و قانوني
- برآورد هزينه خسارات ناشي از وقوع حادثه
- اتخاذتصميمدرخصوصتبعيت ازمقررات ايمني قابل اجرا،براي كاهش احتمال وقوعحوادث
- پرداخت غرامت به كارگران حادثه ديده
اساساً تحقيقات و بررسي حادثه به منظور يافتن علت حادثه و جلوگيري از وقوع موارد مشابه درآينده ميباشد. حوادثي كه جراحت يا خسارتهاي مالي به همراه ندارند نيز بايد تحت بررسي قرار گيرند تا خطرات محيط، تعيين و درجهت رفع و اصلاح آنها اقدام گردد. چنين مراحلي در مورد حوادث فرعي كه از اهميت كمتري برخوردار هستند، نيز بايد مدنظر قرار گيرند . اطلاعات حاصله از تحقيقات انجام گرفته بر روي حوادث ميتواند به عنوان راهنمايي، جهت سرپرستان و بازرسان تازه به كارگمارده شده و همچنين اعضاي كميتههاي ايمني و بهداشت حرفهاي مورد استفاده قرار گيرد.
در زمان بررسي حوادث بيشترين تأكيد بايد بر روي يافتن ريشههاي وقوع حادثه باشد تا خود مراحل تحقيق
چه كسي مسئول بررسي حادثه است؟
در حالت ايدهآل ، تحقيقات بايد توسط كارشناسان ماهر و با تجربه در يافتن علت وقوع حوادث، آشنا با تكنيكهاي بررسي حادثه و مطلع از مراحل انجام كار و برنامههاي كاري صورت گيرد.
متأسفانه چنين افرادي به ويژه در سازمانهاي كوچكتر به سختي پيدا ميشوند . اما كارشناسان و بازرسان مسئول در امر بررسي حادثه، ميتوانند از مساعدت كارگران يا سرپرستاني كه در زمينه بررسي حادثه تجربه دارند، بهره جويند.
براساس برخي قوانين حقوقي، مديريت به همراهي نمايندگان كارگران، اقدامات لازمه را جهت بررسي حادثه به عمل ميآورند و يا اينكه تحقيقات توسط بازرساني كه اطلاع كامل از چگونگي انجام كار و مراحل آن دارند، صورت ميپذيرد.
آيا در تيم تحقيق حضور يك ناظر مستقيم الزامي است؟
مزيت حضور ناظرمستقيم در اين است كه اين شخص داراي اطلاعات كافي در موردكار و افرادي كه درگير آن هستند همچنين شرايط حاكم بر محيط كاري دارد، به علاوه سرپرست مربوطه، معمولاً ميتواند اقدامات فوري مفيدي را به انجام رساند، اما موضوعي كه بايد مورد توجه قرار گيرد اين است كه ، ممكن است اقداماتي جهت سرپوش گذاشتن بر كوتاهي سرپرست كارگاه در وقوع حادثه صورت گيرد.
براي جلوگيري از بروز چنين وضعيتي پيشنهاد ميشود نماينده يا نمايندگان كارگران و همچنين اعضاي هيئت مديره، گزارشات تحقيق را بطور جدي و موشكافانه مورد تجديد نظر قرار دهند .
چگونه ميتوان از بي طرفي گروه تحقيق اطمينان حاصل نمود؟
بازرسي كه معتقد است ، بروز حوادث ناشي از شرايط ناايمن ، است ، سعي در بررسي شرايط مؤثر در وقوع حادثه را دارد به بيان ديگر كسي كه معتقد است ، اعمال ناايمن منجر به بروز حوادث ميشوند ، تلاش خواهد كرد تا خطاهاي انساني انجام گرفته را پيدا كند . بنابراين لازم است تا بطور خلاصه فاكتورهاي اصلي در زنجيره وقوع حوادث مورد كنترل و بررسي قرارگيرد.
نكته مهم اين است كه به ندرت پيش ميآيد كه تنها يك عامل در بروز حوادث دخيل باشد، بلكه عموماً مجموعهاي از عوامل ، در اين امر مؤثر ميباشند.
اگر در بررسي حادثهاي فقط به بيدقتي كارگر اشاره شود و تحقيقات بيشتري انجام نگيرد ، سوالات مهمي نظير سؤالات ذيل بيپاسخ ميماند:
1- آياروز حادثه كارگر مضطرب بوده است؟ اگر پاسخ مثبت است ، چرا اينگونه بودهاست؟
2- آيا از برنامه كاري ايمني، تبعيت ميشده است؟ در صورت پاسخ منفي علت اين امر چه بوده است ؟
3- آياتجهيزاتايمني بدون اشكال بودهاند؟درصورت پاسخ منفي علت اين امرچه بودهاست؟
4- آيا كارگران آموزشهاي لازمه را فراگرفتهاند ؟ در صورت پاسخ منفي علت اين امر چه بوده است ؟
پاسخگويي به سئوالات فوق و همچنين سوالات مشابه ، ميتواند بازرسان را درامر تشخيص صحيح علل وقوع حادثه ياري رساند.
بررسي حادثه شامل چه مراحلي است؟
بررسي حادثه شامل مراحل زير ميباشد:
- گزارش وقوع حادثه به شخص مسئول در سازمان
- ارائه سريع كمكهاي اوليه و مراقبتهاي پزشكي براي مجروحان و آسيبديدگان
- بررسي حادثه
- شناسايي و تشخيص عوامل بروز حادثه
- گزارش يافتهها و اطلاعات حاصله
- توسعه برنامهها و اقدامات اصلاحي
- اجراي اين برنامهها
- ارزيابي ميزان تأثير اقدامات اصلاحي
- ايجاد تغييرات مستمر براي بهبود وضعيت موجود
بررسي حادثه بايد در كمترين فاصله زماني از وقوع حادثه يا شبه حادثه[1] انجام گيرد و از به هم خوردن صحنه حادثه جلوگيري گردد، بدين منظور بايد شاهدان عيني را شناسايي نموده و از اشخاصي كه شرايط را همانگونه كه در لحظه وقوع حادثه بوده است، مشاهده نمودهاند ياري جست.
براي جلوگيري از اتلاف وقت، ابزار و وسايلي كه اعضاي تيم تحقيق ممكن است لازم داشته باشند، (نظير : مداد، كاغذ، دوربين، فيلم و ...) بايد سريعاً در اختيار آنها قرارگيرد.
چه عواملي بايد به عنوان علت حادثه در نظر گرفته شود؟
- مدل هاي عوامل مسبب حوادث
مدلهايزيادي دربيان عوامل مسبب حوادث مطرح شده،نظيرتئوريHeinrich's Domino و درخت ريسك .
به خاطر داشته باشيد كه موارد مذكور، سؤالات نمونه هستند واز اينها نميتوان چك ليست جامع و كاملي تهيه نمود .
در زير توضيح مختصري از عوامل مذكور آورده شده است :
كار (وظايف محوله) - Task
به عنوان اولين فاكتور در بررسي حوادث ، طريقه انجام كار در زمان وقوع حادثه بررسي ميشود و اعضاي گروه تحقيق پاسخ سؤالاتي نظير سؤالات زير را جستجو خواهند كرد :
- آيا از يك دستور كار ايمن استفاده ميشده است؟
- آيا شرايط ايمن به مرور زمان به شرايط ناايمن تغيير يافته است؟
- آيا ابزار و وسايل مناسب در دسترس بوده است؟
- آيا از وسايل مناسب استفاده ميشده است؟
- آيا تجهيزات ايمني سالم بودهاند؟
- آيا در مواقع لزوم از حفاظهاي مناسب استفاده ميشده است؟
به دنبال اكثر اين سؤالات ، پرسش مهم ديگري كه مطرح ميشود اين است كه: اگر پاسخ منفي است ، علت چه بوده است ؟
وسايل و تجهيزات كار - Material
براي يافتن عوامل مؤثر در وقوع حادثه كه از تجهيزات و وسايل مورد استفاده ناشي ميشوند ، بازرسان بايد پاسخ سؤالات ذيل را جستجو نمايند:
- آيا در كارگاه ،تجهيزات و دستگاههاي داراي نقص فني ، موجود است؟
- علت خرابي و ازكار افتادن دستگاه چه بوده است؟
- آيا در طراحي ماشينآلات دقت لازم بعمل نيامده است ؟
- آيا در كارگاه از مواد مضر و خطرناك استفاده ميشود ؟
- آيا ماهيت خطرناك اين مواد براي كارگران شناخته شده است؟
- آيا ماده جايگزين كه خطر كمتري داشته باشد ، موجود ميباشد ؟
- آيا مواد اوليه مصرفي استاندارد ميباشند؟
- آيا كاركنان بايد از وسايل حفاظت فردي استفاده كنند؟
- و آيا وسايل حفاظت فردي در اختيار كاركنان بوده است ؟
اگر درهر مرحله مشخص شود كه شرايط نا ايمن در محيط كار وجود داشته ، بازرس بايد علت اين امر را شناسايي كند.
محيط – Environment
محيط فيزيكي و به ويژه تغييرات ناگهاني حادث شده درمحيط كار ، فاكتورهايي هستند كه نياز به شناسايي دارند . چيزي كه مهم است ، شرايط حاكم در زمان وقوع حادثه ميباشد ، نه شرايطي كه در حالت عادي و معمول هميشگي حاكم بوده است . به عنوان مثال لازم است گروه تحقيق موارد ذيل رامورد بررسي قرار دهد:
- شرايط آب و هوايي (جوي) چگونه بوده است؟
- آيا حادثه ناشي از شرايط نابسامان كارگاه بوده است؟
- آيامحيط خيلي سرد و يا خيلي گرم بوده است؟
- آيا در محيط كار سروصداي زيادي وجود داشته است؟
- آيا در محل كار نور كافي وجود داشته است؟
- آيا درمحل كار مواد سمي يا گازهاي خطرناك ، گرد وغبار يا دمه فلزي (Fume) وجود داشته است ؟
ويژگيهاي كاركنان – Personal
شرايط فيزيكي و رواني هر يك از افرادي كه مستقيماً در ايجاد حادثه دخيل بودهاند بايد مورد بررسي قرار گيرد . هدف از اين تحقيق ، سرزنش اشخاص نيست، اما نكته مهم آن است كه اين تحقيق بدون بررسي ويژگيهاي شخصيتي كاركنان ، كامل نخواهد شد .
در ذيل به نمونهاي از سؤالات مطرح شده در اين زمينه اشاره شده است :
- آيا كارگران در كاري كه انجام ميدادند تجربه داشتهاند؟
- آيا آموزش مناسبي ديدهاند؟
- آيا به لحاظ جسمي (فيزيكي) توانايي انجام كار را داشتهاند؟
- وضعيت سلامتي آنها چگونه بوده است؟
- آيا آنها خسته بودهاند؟
- آيا آنها تحت استرسهاي كاري يا شخصي قرار داشتهاند؟
مديريت – Management
مسئوليت قانوني ايجاد شرايط ايمن در محل كار با مديريت است و در نتيجه نقش سرپرستان و مديران ردة بالا هميشه بايد در تحقيق حادثه مورد توجه قرار گيرد.
پاسخ سؤالات مطرح شده قبلي به لحاظ منطقي منجر به پرسشهاي بيشتري نظير سؤالات ذيل ميشود :
- آيا دستورات ايمني به كاركنان ابلاغ شده است و همة كاركنان از آنها مطلع هستند؟
- آيا طريقه انجام كار بصورت مدون در دسترس كاركنان ميباشد؟
- آيا كارها مطابق دستورالعمل به اجرا درآمدهاند؟
- آيا نظارت مناسبي در امر اجرا، اعمال شده است؟
- آيا كارگران براي انجام كار آموزش ديدهاند؟
- آيا برنامهاي جهت رفع مشكلات وجود دارد؟
- آيا شرايط ناايمن موجود، تصحيح شده است ؟
- آيا سرويسهاي تعمير و نگهداري بصورت دورهاي و منظم انجام گرفته است ؟
- و آيا بازرسيهاي منظم دورهاي انجام شده است؟
اين مدل تحقيق حادثه ، راهنمايي جهت پي بردن به عوامل مؤثر در بروز حادثه ميباشد و احتمال پرداختن به يك عامل را (به تنهايي) كاهش ميدهد . بعضي از بازرسان ترجيح ميدهند سؤالات مختلفي از دسته هاي متفاوت را مطرح كنند، اگر چه هر سؤال مناسب و مرتبط با موضوع، قابل طرح است، حتي اگر در گروه خاصي از سؤالات مطرح شدة فوقالذكر نباشد .
يكبار ديگر بر اين موضوع تأكيد ميشود كه موارد فوق ، چك ليست كاملي را ارائه نميدهند ، بلكه تنها به عنوان سؤالات نمونه مطرح شدهاند.
اطلاعات چگونه جمعآوري ميشوند؟
مراحل بررسي يك حادثه ساده ميباشد، مأمور تحقيق حادثه، اطلاعات را جمعآوري ميكند، آنها را آناليز و نتايج را اعلام ميكند و در نهايت پيشنهاداتي را ارائه مينمايد.
هنگام بررسي حادثه فكر آزاد و ديد باز لازم است ، پيش داوريهاي نابجا ممكن است باعث شود مسير اشتباهي را دنبال كرده و حقايق مهمي را ناديده بگيريم . تمام عوامل ممكن بايد مورد بررسي قرار گيرند . فكر كردن و دادن ايده، تمرين خوبي است ولي تا جمعآوري كامل اطلاعات نبايد نتيجه گيري نهايي را اعلام نمود.
* كارگران حادثه ديده:
مهمترين اقدامات در اين خصوص ، عمليات نجات ، درمان پزشكي اشخاص آسيب ديده و جلوگيري از پيشرفت جراحت ميباشد كه در اولويت قرار دارند و ساير اقدامات نبايد با اين فعاليتها تداخل نمايند. زماني كه اوضاع تحت كنترل درآمد، مأموران تحقيق ميتوانند كار خود را شروع كنند.
* مستندات:
قبل از تلاش براي جمعآوري اطلاعات ، يك بازرسي كلي از سايت به عمل آوريد و از صحنهحفاظت كنيد،به نحويكهصحنه حادثه به هم نخوردوشاهدان عيني راشناسايي نماييد.
در بعضي قوانين، صحنه حادثه را قبل از تائيد قبلي از جانب اداره بازرسي ، يا پليس نبايد به هم زد .
در صحنة حادثه اطلاعات غيرقابل بحثي وجود دارد و در معرض تغييرات سريع يا از بين رفتن قرار دارد، بنابراين در ابتدا بايد اطلاعات موجود در صحنه حادثه ثبت و ضبط شود. براساس اطلاعات حاصله درخصوص مراحل انجام كار، ممكن است بخواهيد موارد زير را كنترل نماييد:
- شغل كارگران آسيب ديده
- تجهيزات مورد استفاده
- مواد مورد استفاده
- تجهيزات ايمني مورد استفاده
- وضعيت وموقعيت حفاظ ها
- وضعيت سيستم هاي كنترلي ماشينها
- آسيب ديدگي وسايل
- نظافت و نگهداري از محيط كار
- شرايط آب و هوايي
- ميزان روشنايي
- ميزان سرو صدا
بهتر است قبل از جابجايي اشيا از محل وقوع حادثه يا از موارد خاصي عكس گرفته شود. در هر صورت حتي اگر عكسي هم از محل حادثه گرفته شده باشد، نوشتن توضيحاتي در خصوص موقعيت هاي اشيا در محل وقوع حادثه ، ضروري ميباشد.
مطالعه اين موارد ميتواند شرايطي را كه ظاهراً از نظر دور افتاده است ، معلوم نمايد.
كروكي صحنه حادثه نيز ميتواند در مراحل بعدي و در آناليز اطلاعات شما را ياري رساند و توضيحي براي گزارشات مدون باشد.
* گزارش شاهدان عيني:
در برخي موارد ممكن است شما نتوانيد سريعاً پس از وقوع حادثه در محل حاضر شده و صحنه حادثه را از نزديك مشاهده نماييد ، در اينصورت مهمترين كار، مصاحبه و گفتگو با شاهدان عيني حادثه ميباشد در حقيقت در اينگونه موقعيتها ، شاهدان عيني اولين منبع اطلاعاتي شما ميباشند.
به لحاظ تحت استرس بودن و ياترس آنها از اتهام ، مصاحبه با شاهدان،جزء سختترين مسئوليتهايي است كه يك بازرس با آن مواجه ميباشد .
شاهدان عيني بايد هر چه زودتر مصاحبه شوند ، زيرا اگر فرصتي براي بحث در خصوص واقعه پيشآمده ، با خودشان داشته باشند ، ممكن است دچار ترديد شوند.
شاهدان بايد به تنهايي مصاحبه شوند نه گروهي . بهتر است در محل حادثه با شاهدان مصاحبه كنيد ، چرا كه در محل حادثه ، ثبت موقعيت هريك از افراد به تنهايي و توضيح شرح وقوع حادثه آسان تر است . اما در برخي از مواقع ، بسته به نوع و طبيعت حادثه و شرايط روحي شاهدان ، ممكن است ، ترجيحاً مصاحبه خارج از محل وقوع حادثه و در مكاني آرام انجام گيرد تا موجب سردرگمي كمتري براي افراد شود .
* مصاحبه:
مصاحبه هنري است كه توصيف آن در كلام نميگنجد و نمي توان آن را از نظر دور داشت . هدف از مصاحبه ، فهميدن موضوع و شنيدن آن از زبان شاهدان و داشتن اظهارات آنها از حادثه ميباشد .
پيشنهاد ميشود براي انجا مصاحبه باشاهدان ، موارد زير مدنظر قرار گيرند:
· شهودي را كه در اثر وقوع حادثه متأثر هستند براي مصاحبه انتخاب كنيد.
· تأكيد روي حقيقت و دليل واقعي تحقيق داشته باشيد تا مشخص شود دقيقاً چه چيزي اتفاق افتاده و علت آن چه بوده است ؟
· اجازه دهيد تا شاهدان صحبت كنند و شما گوش كنيد.
· در خصوص اطلاعات دريافتي تأئيديه بگيريد.
· سعي كنيد به احساسات دروني شاهدان پي ببريد.
· در طول مصاحبه يادداشت برداريد.
· همچنين هنگام مصاحبه ، از انجام موارد ذكر شده در ذيل خودداري نماييد:
· شاهدان را نترسانيد.
· سخن شاهدان را قطع نكنيد.
· از شتاب زدگي بپرهيزيد.
· از پرسيدن سؤالاتي كه شاهدان را به سوي جواب هدايت ميكنند ، خودداري نمائيد.
· احساس شخصي خود را نشان ندهيد .
· هنگام صحبت كردن با شاهدان از نوشتن يادداشت هاي طولاني و خسته كننده پرهيز نماييد.
سؤالاتي را مطرح كنيد كه افراد نتوانند با يك پاسخ «بله» يا «خير» از جواب دادن طفره رفته و از ارائه توضيحات بيشتر امتناع ورزند، سؤالاتي كه بايد از شاهدان پرسيده شود ، بسته به نوع حادثه تغيير ميكند ، اما برخي از پرسشها ، عمومي بوده و هر بار بايد سؤال شوند كه شامل سؤالات زير ميباشد:
· در زمان وقوع حادثه كجا بوديد؟
· در زمان وقوع حادثه در حال انجام چه كاري بوديد؟
· چه چيزهايي ديده يا شنيدهايد؟
· شرايط محيطي كارگاه در زمان وقوع حادثه چگونه بوده است ؟ (آب و هوا، نور، سروصدا و ....)
· كارگران حادثه ديده در زمان وقوع حادثه در حال انجام چه كارهايي بودهاند؟
· به نظر شما دليل وقوع حادثه چيست؟
· چگونه از بروز حوادث مشابه ميتوان جلوگيري كرد؟
اگر شما سريعاً پس از وقوع حادثه ، در صحنه حادثه حضور نداشتهايد با طرح سؤالات مستقيم ميتوانيد به ماهيت آن پي ببريد . بايد مراقبت نمود تا اطلاعات و اخبار واصله از اعتبار برخوردار باشند .
پاسخ به چند سوال ابتدايي نشان خواهد داد كه شاهدان تا چه اندازه از حادثه مطلع هستند و ميدانند چه اتفاقي افتاده است ، تكنيك ديگري كه گاهي اوقات براي مشخص كردن چگونگي وقوع حادثه بكار ميرود بازسازي صحنه حادثه ميباشد (دقيقاً همانگونه كه اتفاق افتاده است).
بديهي است كه تمهيدات بيشتري براي جلوگيري از ايجاد خسارت و جراحت بايد در نظر گرفته شود .
* اطلاعات پايه – Background Info
سومين منبع اطلاعات ميتواند اسناد و مداركي نظير ، اطلاعات فني (Technical Data Sheet) ، گزارشات تعمير ونگهداري ، گزارشات حوادث قديمي و گزارشات مربوط به آموزش كارگران ميباشد.
منابع اطلاعاتي مناسب ديگير نيز بايد مورد مطالعه قرار گيرد تا مشخص شود كه چه اتفاقي افتاده است و جه تغييراتي را براي جلوگيري از وقوع حوادث مشابه ميتوان پيشنهادكرد .
هنگام آناليز و نتيجه گيري چه مواردي بايد در نظر گرفته شوند؟
در اين مرحله از تحقيق بيشتر وقايع و حقايق درخصوص اينكه چه اتفاقي افتاده و اين اتفاق چگونه رخ داده است ، بايد موجود باشد . جمعآوري اين اطلاعات با سعي و تلاش زيادي همراه است ، اما اين تنها نيمي از هدف ميباشد . اكنون سؤال كليدي ديگري مطرح ميشود و آن اين است كه : «چرا حادثه اتفاق افتاده است؟»
براي جلوگيري از وقوع حوادث مشابه بازرس مأمور تحقيق بايد پاسخ كليه سوالاتي را كه ممكن است مطرح شود پيدا كند . آنها بايد همه احتمالات ممكن را در نظر داشته و تمامي حقايق را جستجو نمايند .
اگر هنوز در زنجيره عوامل مؤثر در وقوع حادثه ، عامل خاصي به عنوان علت اصلي ، پيدا نشده باشد، شما نياز داريد تا با تعداد بيشتري از شاهدان مصاحبه كنيد و يا جلسات متعدد ديگري با آنها برگزار نموده و فرضيات موجود رامجدداً مرور نماييد تا اين جاهاي خالي پر شود .
نكته اي كه بايد مدنظر قرارگيرد اين است كه تعدادي از فرضيات در تحقيق حادثه به كار نميآيد . به بيان ديگر بهتر است فرضيات بر پايه اطلاعات موجود از حادثه بنا شود . وقتي تجزيه و تحليل شما كامل شد، از آنچه كه در محل كار در لحظه حادثه اتفاق افتاده يادداشتي به اختصار تهيه نماييد . بهتر است تمامي عوامل ممكن در هر مرحله ليست شود . اين امر يك كار اضافي نيست بلكه نوشتههاي تهيه شده به عنوان پيش نويسي است كه بخشي از گزارش نهايي را تشكيل ميدهند.
هر نتيجه گيري بايد دقيقاً كنترل شود تا صحت موارد زير اثبات گردد:
· نتايج حاصله، مستند به دلايل و شواهد باشد .
· مدارك و اسناد بصورت مستقيم از طريق ضبط مصاحبه بر روي نوار باشد . (يا تهيه نوشته از مصاحبههاي صورت گرفته)
· مدارك بر پايه فرضيات صحيح باشند.
لزوم ارائه پيشنهادات از سوي گروه تحقيق چيست؟
مهمترين مرحله در بررسي يك حادثه مرحله نهايي آن ميباشد كه شامل دستيابي به مجموعهاي از پيشنهادات قابل توجه است كه براي جلوگيري از تكرار حوادث مشابه در نظر گرفته ميشوند .
زماني كه شما از مراحل انجام كار و موقعيتهاي مختلف سازمان آگاهي مييابيد، ارائه پيشنهادات واقع بينانه مشكل نخواهد بود . در اين زمينه بهتر است سعي در ارائه پيشنهادات عملي و عمومي بنمائيد تا بتوان بدون اتلاف وقت ، نيرو و يا هزينه اضافي ، آنها را به اجرا درآورد.
به عنوان مثال ، اگر تحقيقات شما نشان ميدهد كه محل تاريكي در محيط كار وجود دارد كه دروقوع حادثه دخيل بوده است ، بهتر است پيشنهاد ارائه شده مبني بر حذف يا بهبود موقعيت و وضعيت محل هاي تاريك كاري به وسيله وسايل و تجهيزات مناسب با نوع كار باشد .
هرگز توصيههايي مبني بر تأديب يا بر تعويض نيروي كار ، تنها به علت خطايي كه احتمالاً مرتكب شدهاند ، ندهيد. چرا كه اين كار نه تنها با هدف واقعي بازرسي ، تناقض دارد، بلكه شانس جريان آزاد اطلاعات را در حوادث بعدي به مخاطره مياندازد .
در حوادثي كه قادر نيستيد علل وقوع حادثه را با قاطعيت تعيين كنيد، ممكن است هنوز ضعف هايي در سيستم ايمني وجود داشته باشد كه از نظر شما پنهان مانده باشد. مناسب است كه با ارائه پيشنهادات نقايص موجود را برطرف نماييد .
* گزارش مكتوب
اگر سازمان شما فرم استانداردي دارد كه بايد مورد استفاده قرار گيرد ، شما حق انتخاب كمتري در چگونگي تهيه گزارش داريد .
· اگر جاي كم و محدودي ، براي پاسخ در نظر گرفته شده است ، بايد در همان محل ، پيشنهادات رادرج كردواز پشت فرم براي توضيحات بيشتر در صورت لزوم استفاده نمود.
· اگر چك ليستي كه شامل علل مختلف حوادث است موجود باشد ، ممكن است ساير علل از نظر دور بماند .
· از عبارت «موقعيت نا ايمن» معمولاً اين معني استنباط ميشود كه تنها يك عامل در وقوع حوادث دخيل بوده، در صورتيكه ممكن است بيش از يك وضعيت نا ايمن وجود داشته باشد. بهتر است در اينگونه موارد ، بجاي استفاده از چنين عبارتي ، عامل ناايمن را دقيقاً تشريح نماييم .
· گذاشتن اختلاف بين «علت اوليه» و «عوامل موثر» ممكن است باعث گمراهي افراد شود. نكته قابل توجه اين است كه تمام علل حادثه مهم هستند و در فعاليت اصلاحي قابل توجه و استناد ميباشند . پس بهتر است به جاي استفاده از چنين عباراتي ، تفاوتي بين علل مختلف قائل نشده و به همگي علل موجود ، اهميت يكساني جهت پيشگيري بدهيم.
از پيش نويس قبلي تهيه شدهاي كه شامل مراحل وقوع حادثه است مي توان براي توصيف حادثه استفاده كرد . بخاطر داشته باشيد كه خوانندگان گزارش شما، به اندازة شما از حادثه مطلع نيستند ، بنابراين "تمام جزئيات را در گزارش خود قيد نماييد" .
استفاده از عكسها و نمودارها ممكن است شما را از توضيح بسياري كلمات رهايي بخشد .
مشخص كنيد كدام بخش ازگزارش بر پايه حقايق موجود، اظهارات شاهدان عيني يا فرضيات شما ميباشد .
اگر در بخش هاي خاصي ترديد وجود دارد آن را همچنانكه هست بيان كنيد.
نتيجه گيري هاي شما بايد همراه با ارائه پيشنهادات باشد. از ارائه مطالب غيرضروري ، عكسهايي كه مشخص كننده چيزي نيستند و همچنين بخشهايي از تحقيق كه به جايي نميرسد اجتناب نماييد .
نهايتاً توجه داشته باشيد كه ، "معيار خوب بودن گزارش ، كيفيت آن است نه كميت آن".
در صورت مشاهدة خطاي انساني در بروز حادثه چه تمهيداتي را بايد مدنظر قرارداد؟
مشكلي كه بسياري از بازرسان با آن درگير هستند ، اين است كه اشخاص نميخواهند سرزنش شوند، حتي اگر در خلال تحقيقات حادثه مشخص شود كه شخص يا اشخاصي از ميان مديران ، سرپرستان يا كارگران به وضوح در ايجاد حادثه دخيل بودهاند اين نكته بايد مدنظر قرار گيرد كه بجاي تأديب و سرزنش تك تك افراد ، سعي در اصلاح وضعيت موجود شود.
همچنين بايد توجه كرد كه چشم پوشي از خطاهاي انساني، كيفيت گزارش حادثه را پايين ميآورد و موجب تكرار حوادث مشابه در آينده ميشود، زيرا خطاهاي گذشته به آنها گوشزد نشده و راههاي اصلاحي براي آنها ارائه نگرديده است .
تجهيزات اوليه موردنياز براي تحقيق حوادث
استفاده از لوازم ذكر شده در ذيل ميتواند بازرسان و اعضاي كميته را در امر تحقيق حوادث ياري رساند .
1- اسناد و مدارك (از قبيل استانداردهاي OSHA ، قرارداد يا كارت بازرسي و ...)
2- تجهيزات ايمني (عينك ، گوشي ايمني، كلاه ايمني مناسب و لباس حفاظتي)
3- لوازم مربوط به عكاسي و فيلم برداري (دوربين ، فيلم و ...)
4- لوازم يادداشت (تخته شاسي، كاغذ، مداد، كاغذ رسم براي رسم كروكي، خطكش، قطبنما، زاويه سنج و ...)
5- لوازم متفرقه نظير ، كيف پلاستيكي براي نگهداري نمونهها، دستگاه ضبط صوت، كيف حمل تجهيزات مورد نياز و ...
1- منظور از شبه حادثه يا حوادث جزء (near miss) ، حوادثي است كه پيامد حادثه، يعني مرگ و مير يا بيماري و جراحتي به دنبال ندارد.
منبع : مركز ايمني و بهداشت حرفهاي كانادا
مترجم: ندا ايوبي
سعید رضا تبریزچی خیاوی